Fibrillazione atriale

Il cuore si contrae grazie a strutture cellulari specializzate che generano impulsi elettrici e ne regolano la distribuzione nel cuore stesso.
In condizioni normali l’impulso elettrico origina nel nodo seno atriale, si propaga negli atri e raggiunge il nodo atrio-ventricolare, che è la sola via di comunicazione elettrica tra atri e ventricoli; da qui l’impulso passa al fascio di His e al sistema di conduzione intraventricolare.

COSA E’?

La fibrillazione atriale è un’aritmia sopraventricolare, la cui diagnosi elettrocardiografica è basata sui seguenti elementi:

1. assenza di onde P;

2. irregolarità degli intervalli R-R.

 fa

 Nella fibrillazione atriale l’attivazione degli atri è caotica e continuamente variabile, per cui le onde P scompaiono e vengono sostituite da piccole onde dette onde f. Le onde f sono del tutto irregolari, presentano continue variazioni di morfologia, di voltaggio e degli intervalli f-f, hanno frequenza molto elevata (400-600 batt/min) e durano per tutto il ciclo cardiaco (sono continue) determinando un aspetto frastagliato dell’isoelettrica.

Nella fibrillazione atriale un gran numero d’impulsi atriali raggiunge la giunzione atrio-ventricolare (AV), ma solo una parte di questi raggiunge poi il ventricolo. Il nodo AV esercita una funzione di filtro: numerosi impulsi penetrano, infatti, solo parzialmente nel nodo e si bloccano all’interno di esso. Quest’irregolarità della conduzione AV fa sì che gli intervalli R-R siano variabili.

[wp_youtube]VKxQgjj2yVU[/wp_youtube]. 

Il continuo variare dei cicli ventricolari costituisce l’elemento cardine nella diagnosi di fibrillazione atriale, tanto che quando l’aritmia si manifesta con intervalli R-R costanti occorre ricercare un’altra causa oltre alla fibrillazione.

Classificazione

-Fibrillazione atriale parossistica: forma caratterizzata dall’interruzione spontanea dell’aritmia, generalmente entro 7 giorni, per lo più entro 24-48 ore;

-Fibrillazione atriale persistente: l’aritmia (indipendentemente dalla sua durata) non si interrompe

spontaneamente ma solo con interventi terapeutici (farmacologici od elettrici);

-Fibrillazione atriale permanente o cronica: forma nella quale non sono stati effettuati tentativi di interruzione dell’aritmia o, se sono stati effettuati, non hanno avuto successo per mancato ripristino del ritmo sinusale o per immediata recidiva, o nella quale non si ritengono indicati ulteriori tentativi di cardioversione.

Aspetti generali e clinici

La prevalenza della fibrillazione atriale nella popolazione generale viene riportata essere, a seconda dei diversi studi, dello 0.5 – 1%. Nel recente studio nordamericano ATRIA la prevalenza e stata dello 0.95%, e nello studio inglese di Stewart dello 0.9%. La prevalenza appare relativamente bassa nei soggetti giovani ed aumenta progressivamente con l’avanzare dell’eta. Nello studio ATRIA la prevalenza e stata dello 0.1% nei soggetti di eta <55 anni e del 9% nei soggetti di eta >80 anni;(46) nello studio di Framingham, 0.5% nella fascia di eta tra 50 e 59 anni, 1.8% nella fascia tra 60 e 69, 4.8% nella fascia tra 70 e 79 e 8.8% nella fascia tra 80 e 89.

 

Il 70% dei pazienti affetti da fibrillazione atriale ha piu di 65 anni con un’eta mediana di 75 anni. Inoltre, la prevalenza appare maggiore negli uomini rispetto alle donne in tutte le fasce d’eta: 1.1% verso 0.8%, nello studio ATRIA. In Italia non ci sono dati nazionali certi circa la prevalenza della fibrillazione atriale. Se ci si riferisce ai dati della letteratura internazionale (prevalenza nella popolazione generale variabile tra 0.5% e 1%), si puo calcolare che il numero dei pazienti affetti da fibrillazione atriale nel nostro Paese (57 milioni d’abitanti) oscilli tra 285.000 e 570.000. La prevalenza e cresciuta progressivamente nel tempo ed e destinata ad aumentare ulteriormente nei prossimi anni, dato il rapido invecchiamento della popolazione ed il numero crescente di soggetti d’eta superiore ai 65 anni.

 

Eziopatogenesi

Per quanto riguarda l’eziopatogenesi, la fibrillazione atriale puo essere primitiva o secondaria. La fibrillazione atriale primitiva o idiopatica o isolata (“lone”) e quella non associata a cardiopatia organica o ad altra situazione clinica, in qualche modo correlabile all’aritmia (broncopneumopatia, ipertiroidismo ecc). La prevalenza della fibrillazione atriale primitiva e variabile dal 2% al 31%. La fibrillazione atriale secondaria, al contrario, e quella in cui e ben identificabile una causa responsabile dell’aritmia o una condizione favorente.

 Tra i fattori che predispongono alla fibrillazione atriale sono da citare l’ipertensione arteriosa (presente in circa il 50% dei casi), il diabete mellito e l’insufficienza cardiaca.

Sintomatologia

La fibrillazione atriale e spesso associata a sintomi, i piu frequenti dei quali sono, in ordine decrescente nello studio ALFA, palpitazioni (54.1%), dispnea (44.4%), affaticabilita (14.3%), sincope (10.4%) e dolore toracico (10.1%). Le palpitazioni prevalgono nella forma parossistica (79%) e la dispnea in quella cronica ed in quella di recente insorgenza (46.8% e 58%, rispettivamente). Oltre che sintomatica, la fibrillazione atriale puo anche essere asintomatica o silente, rappresentando un reperto occasionale all’ECG standard in circa il 20% dei casi.

Prognosi

Le conseguenze emodinamiche e il rimodellamento indotti dalla fibrillazione atriale si traducono, in termini clinici, in una riduzione della qualita di vita per la comparsa di disturbi soggettivi importanti, in un aumento della mortalita cardiovascolare, in una maggiore incidenza di complicanze tromboemboliche e nella possibile comparsa di tachicardiomiopatia.

 La qualita di vita e nettamente ridotta nei soggetti con fibrillazione atriale rispetto ai soggetti di controllo, con un punteggio piu basso del 16% – 30% di tutti i parametri comunemente presi in esame (stato di salute generale, funzioni fisiche, vitalita, stato mentale, funzioni emotive, ruolo sociale, dolore fisico).

Il Trattamento

Il trattamento di un paziente con fibrillazione atriale richiede innanzitutto una conoscenza degli aspetti di presentazione dell’aritmia (parossistica, persistente, cronica), primo evento o recidiva, sintomatica o asintomatica, e della situazione clinica di base. Solo successivamente possono essere prese decisioni riguardo all’opportunità o meno di un tentativo di ripristino del ritmo sinusale, le modalità per effettuare il ripristino del ritmo sinusale e per il suo successivo mantenimento. Al primo riscontro di fibrillazione atriale, anche se asintomatica, è generalmente indicato almeno un tentativo di ripristino del ritmo sinusale, compatibilmente con l’età del paziente e la presenza di copatologie. Se l’aritmia è di recente insorgenza e in assenza d’importante cardiopatia la prima scelta terapeutica per il ripristino del ritmo sinusale è costituita dai farmaci antiaritmici. In caso di durata maggiore dell’aritmia, o di cardiopatia importante in atto, o d’instabilità emodinamica, la prima scelta terapeutica diventa invece la cardioversione elettrica. Indipendentemente dalla tecnica usata per il ripristino del ritmo sinusale dovrà essere posta grande attenzione al rispetto dei protocolli per la prevenzione del rischio tromboembolico, valutando in particolare la durata dell’aritmia e la cardiopatia di base. Dopo il ripristino del ritmo sinusale, in molti casi non è necessaria alcuna profilassi delle recidive (es. fibrillazione atriale da causa correggibile, o primo episodio di breve durata ed emodinamicamente ben tollerato). Se, invece, in base al quadro clinico la profilassi viene considerata opportuna, il primo step terapeutico è generalmente costituito dai farmaci antiaritmici, assunti al bisogno o in cronico. In caso d’inefficacia o intolleranza ai farmaci debbono essere prese in considerazione o la cronicizzazione della fibrillazione atriale o il ricorso a metodiche invasive nei casi invalidati dall’aritmia.

Articoli Correlati:

1.      Pappone C, Radinovic A, Manguso F, Vicedomini G, Ciconte G, Sacchi S, Mazzone P, Paglino G, Gulletta S, Sala S, Santinelli V.
Atrial fibrillation progression and management: a 5-year prospective follow-up study.
Heart Rhythm. 2008; 5 (11): 1501-1507.
2.      Pappone C and Santinelli V.
Ablation of atrial fibrillation.
Eur Cardiovasc Disease. 2008; 4 (1): 96-98
3.      Pappone C. and Santinelli V.
Safety and efficacy of remote magnetic ablation for atrial fibrillation  
J Am Coll Cardiol. 2008;51: 1614-1615.
4.      Pappone C, Augello G, Gugliotta F, Santinelli V.
Robotic and magnetic navigation for atrial fibrillation ablation. How and why?
Expert Rev Med Devices. 2007 Nov;4(6):885-894.
5.      Pappone C and Santinelli V.
Remote navigation and ablation of atrial fibrillation.
J Cardiovasc Electr 2007; 18: S18-S20. Suppl 1.
6.      Pappone C and Santinelli V.
Mapping and ablation: a worldwide perspective.
J. Interv. Card. Electr. 2006 Dec; 17 (3):195-198.
7.      Pappone C, Vicedomini G, Manguso F, Mazzone P, Gugliotta F, Sala S, Sora N, Paglino G, Gulletta S, Ciaccio C, Tortoriello V, Del Torchio S, Santinelli V.
Robotic Magnetic Navigation for Atrial Fibrillation Ablation.
J Am Coll Cardiol. 2006 Apr 7;47 (7): 1390-400.
8.      Oral H, Pappone C, Chugh A, Good E, Bogun F, Pelosi F, Bates E , Lehmann M, Vicedomini G, Augello G, Agricola E, Sala S, Santinelli V, Morady F.
Circumferential pulmonary vein ablation for chronic atrial fibrillation: a randomized, controlled study.
The New England Journal of Medicine 2006 Mar 2;354(9):934-941.
9.      Oral H, Pappone C, Morady F.
Circumferential pulmonary vein ablation for chronic atrial fibrillation – Reply.
The New England Journal of Medicine 2006 Mar 2;354 (21): 2290-2291.
10.  Pappone C, Santinelli V.
Substrate ablation in treatment of atrial fibrillation.
J Cardiovasc Electr 2006 17: S23-S27, Suppl: 3.
11.   Pappone C and Santinelli V.
How to perform encircling ablation of the left atrium.
Heart Rhythm. 2006 Sep; 3 (9) :1105-1109.
12.  Pappone C, Santinelli V.
Multielectrode basket catheter: A new tool for curing atrial fibrillation.
Heart Rhythm 2006 Apr; 3(4):385-386.
13.  Pappone C, Santinelli V.
Ablation of atrial fibrillation.
Curr Cardiol Rep. 2006 Sep;8(5):343-6.
14.  Lang CC, Gugliotta F, Santinelli V, Mesas C, Tomita T, Vicedomini G, Augello G, Gulletta S, Mazzone P, De Cobelli F, Del Maschio A, Pappone C.
Endocardial impedance mapping during circumferential pulmonary vein ablation of atrial fibrillation differentiates between atrial and venous tissue.
Heart Rhythm. 2006 Feb; 3 (2): 171-178
15.  Mesas C.E, Augello G, Edward Lang,C.C, Gugliotta F, Vicedomini, G, Sora N, De Paola A.A.V, Pappone C.
Electroanatomic remodeling of the left atrium in patients undergoing repeat pulmonary vein ablation: Mechanistic insights and implications for ablation.
J Cardiovasc Electr. 2006, Dec; 17 (12): 1279-1285.
16.  Pappone C, Augello A, Sala S, Gugliotta F, Vicedomini G, Gulletta S, Paglino G, Mazzone P, Sora N, Greiss I, Santagostino A, LiVolsi L, Pappone N, Radinovic A, Manguso F and Santinelli V.
A Randomized Trial of Circumferential Pulmonary Vein Ablation versus Antiarrhythmic Drug Therapy in Paroxysmal Atrial Fibrillation. The Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation (APAF) Study.
J Am Coll Cardiol. 2006 Dec 5 ;48:2340-2347.
17.  Lang CC, Santinelli V, Augello G, Gulleta S, Sala S, Vicedomini G, Mazzone P, Pappone C
Transcatheter Radiofrequency Ablation of atrial fibrillation in patients with mitral valve prosthetes and enlarged atria:safety, feasibility and efficacy.
J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 15; 45 (6):868–872.
18.  Pappone C and Santinelli V.
Towards a unified strategy for Atrial Fibrillation?
Eur Heart J. 2005; Aug;26(16):1687-1688.
19.  Shanmugam G, Pappone C, Santinelli V.
Catheter ablation after mitral replacement Reply.
J Am Coll Cardiol. 2005 Aug 16;46(4):739-740.
20.  Pappone C and Santinelli V.
Catheter ablation should be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome.
Circulation. 2005 Oct 4;112(14):2207- 2215.
21.  Pappone C and Santinelli V.
Atrial fibrillation ablation: a realistic alternative to pharmacologic therapy.
Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005 Dec;2(12):608-609.
22.  Pappone C and Santinelli V.
Atrial fibrillation ablation: state of the art.
Am J Cardiol. 2005 Dec 19; 96(12 A): 59-64.
23.  Pappone C, Santinelli V, Manguso F, Vicedomini G, Gugliotta F, Augello G, Mazzone P, Tortoriello V, Landoni G, Zangrillo A, Lang C, Tomita T, Mesas C, Mastella E, Alfieri O.
Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation
Circulation. 2004 Jan 27; 109 (3): 327-334.
24.   Pappone C, Oral H, Santinelli V, Vicedomini G, Lang CC, Manguso F, Torracca L, Benussi S, Alfieri O, Hong R, Lau W, Hirata K, Shikuma N, Hall B, Morady F.
Atrioesophageal fistula as a complication of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation.
Circulation. 2004 Jun 8:109 (22):2724-26.
25.  Mesas CE, Pappone C, Lang CC, Gugliotta F, Tomita T, Vicedomini G, Sala S, Paglino G, Gulletta S, Ferro A, Santinelli V.
Left atrial tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: Electroanatomic characterization and treatment.
J Am Coll Cardiol. 2004 Sept 1; 44 (5): 1071-1079.
26.  Pappone C and Santinelli V.
Prevention of Atrial Fibrillation: How important is transseptal atrial conduction in humans?
J Cardiovasc Electr. 2004 Oct; 15(10): 1118- 1119.
27.  Pappone C and Santinelli V.
The who, what, why, and how-to guide for circumferential pulmonary vein ablation.
J Cardiovasc Electrophysiol. 2004 Oct; 15 (10):1226-1230.
28.  Pappone C, Vicedomini G and Santinelli V.
Prevention of Iatrogenic Atrial Tachycardia following ablation of Atrial Fibrillation. A prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approach.
Circulation. 2004 Nov 9; 110 (19): 3036-3042.
29.  Pappone C, Santinelli V.
Segmental pulmonary vein isolation versus the circumferential approach: Is the tide turning? Heart Rhythm 2004; 1 (3): 326-328.
Impact Factor: 4.444
30.  Pappone C,
Pulmonary Vein Stenosis after Catheter Ablation for Atrial Fibrillation.
J Cardiovasc Electrophysiol 2003 Feb; 14 (2): 165-167.
31.  Pappone C, Rosanio S.
Evolution of non-pharmacological curative therapy for atrial fibrillation. Where do we stand today?
Int J Cardiol. 2003 Apr; 88: 135-142.
32.  Pappone C, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P, Gulletta S, Gugliotta F, Pappone A, Santinelli V, Tortoriello V, Sala S, Zangrillo A, Crescenzi G, Benussi S, Alfieri O.
Mortality, Morbidity and Quality of Life after Circumferential Pulmonary Vein Ablation for Atrial Fibrillation. Outcomes from a Controlled not Randomized Long-Term Study.
J Am Coll Cardiol. 2003 Jul 16; 42 (2):185-197.
33.  Pappone C,
Atrial fibrillation – a curable condition?
Eur Heart J. 2002 23(7):514-517.
34.  Pappone C, Oreto G, Rosanio S, Vicedomini G, Tocchi M, Gugliotta F, Salvati A, Dicandia C, Calabro MP, Mazzone P, Ficarra E, Di Gioia C, Gulletta S, Nardi S, Santinelli V, Benussi S, Alfieri O.
Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation.
Circulation. 2001; 104 (21):2539-2544, 2001.
35.  Pappone C, Rosanio S, Oreto G, Tocchi M, Salvati A, Dicandia C, Mazzone P, Santinelli V, Gulletta S, Vicedomini G.
Circumferential Radiofrequency Ablation of Pulmonary Vein Ostia: A New Anatomic Approach for Curing Atrial Fibrillation.
Circulation. 2000 Nov 21; 102 (21): 2619-2628.
36.   Pappone C, Oreto G, Lamberti F, Vicedomini G, Loricchio ML, Shpun S, Rillo M, Calabro MP, Conversano A, Ben-Haim SA, Cappato R, Chierchia S.
Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system.
Circulation. 1999 Sept 14; 100 (11):1203-1208.