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Quando le aritmie complicano il periodo postoperatorio

Il periodo postoperatorio (sia che si riferisce alla chirurgia cardiaca che a qualsiasi altro tipo di chirurgia) è un periodo particolarmente labile e delicato sotto moti punti di vista. L’organismo non ha ripreso ancora in modo completo, stabile ed autonomo a funzionare. I pazienti sono molto vulnerabili ed hanno un alto grado di instabilità dei vari parametri che indicano l’adeguatezza del funzionamento degli organi. Non solo, ma ogni tipo di operazione ha delle peculiarità che rendono il periodo post chirurgico caratteristico per quel determinato paziente che abbiamo in cura. Le nuove tecniche di anestesia (che utilizzano piuttosto farmaci per via endovenosa e meno quelli per via inalatoria) hanno molto cambiato in meglio il decorso dei pazienti nel periodo immediatamente post chirurgico e cioè nelle prime ore trascorse nelle terapie intensive. Il tipo di anestetico e la durata del suo utilizzo (in altre parole la durata dell’intervento chirurgico) sono i fattori che determinano sia il tempo impiegato per risvegliarsi che quello necessario per ripristinare “le funzioni vitali” del nostro organismo. Per “funzioni vitali” (chiamate anche “parametri emodinamici”) intendiamo un’adeguata funzione di pompa del ventricolo sinistro con una normale frequenza dei battiti cardiaci, una giusta pressione arteriosa, un’adeguata funzione renale ed un’efficace attività respiratoria. L’attività respiratoria, la funzione di pompa del ventricolo sinistro e la pressione arteriosa sono elementi fondamentali per assicurare un’ottimale ossigenazione di tutti i tessuti del nostro organismo. Anche gli elettroliti e l’equilibrio acido-basico si normalizzano nell’arco di alcune ore dalla fine dell’intervento chirurgico. Le aritmie che si presentano con alta frequenza nelle terapie intensive sono la tachicardia e la bradicardia sinusale, le extrasistoli ventricolari, la fibrillazione atriale ed in casi particolari (fortunatamente più rari) la tachicardia ventricolare e la fibrillazione ventricolare. A volte la somministrazione di alcuni farmaci potrebbe essere la causa della comparsa di aritmie. In questo senso è noto ad esempio l’effetto aritmogeno di alcuni farmaci a largo uso per via parenterale nelle terapie intensive, come i farmaci inotropi positivi ed i vasocostrittori (dopamina, adrenalina, ecc). Nelle terapie intensive, nel periodo del risveglio, i pazienti vengono controllati molto spesso sia sotto il profilo clinico che laboratoristico. In questo modo, da una parte viene sorvegliato il ripristino della funzione di ogni organo vitale e dall’altra parte si ha la possibilità di una rapida correzione di anomalie (come l’ipotermia, l’acidosi, l’ipovolemia, l’ipossiemia, ecc.) che potrebbero avere gravi conseguenze sia per le funzioni vitali che per l’eventuale comparsa di aritmie o di disturbi della conduzione intracardiaca. Man mano ci allontaniamo dall’intervento stesso, le innumerevoli cause (di cui solo in parte abbiamo accennato sopra) capaci di scatenare dei disturbi del ritmo / della conduzione cardiaca si indeboliscono e la frequenza delle aritmie diminuisce considerevolmente. Nel periodo post terapia intensiva, trascorso nel reparto normale possono ancora presentarsi delle aritmie, soprattutto a causa della febbre, dell’infiammazione pericardica, dell’anemia, dei disturbi elettrolitici e così via. I pazienti sono tachicardici e spesso possono avere dei periodi di fibrillazione atriale con ritorno anche spontaneo in ritmo sinusale. I disturbi del ritmo si diradano ancora, tanto che nel reparto di riabilitazione e ancora di più una volta rientrati a casa diventano molto rari. Si tratta anche in questi casi (siamo già a 2 – 3 settimane dall’intervento stesso) piuttosto di aritmie banali come le extrasistoli atriali o ventricolari, oppure della fibrillazione atriale e/o il flutter atriale. Ancora una volta, in un numero non indifferente di casi, l’attività elettrica del cuore potrebbe essere disturbata proprio dai farmaci che utilizziamo nelle terapie di mantenimento; i farmaci vasodilatatori (nifedipina) possono indurre tachicardia, l’uso di betabloccanti (metoprololo) o calcio-antagonisti (verapamil) possono essere responsabili di bradicardia o di ritmi di scappamento e così via. In questi casi, semplicemente “riaggiustando” diversamente la terapia medica si ottiene la risoluzione del problema del ritmo e della frequenza cardiaca. Senza ombra di dubbio, l’aritmia postoperatoria più frequente è la fibrillazione atriale, riscontrabile nel 20% – 40% dei pazienti di cardiochirurgia. L’incidenza della FA è maggiore nei pazienti anziani e nella chirurgia delle valvole piuttosto che in quella coronarica. Una maggiore frequenza si riscontra anche nei soggetti che hanno un’anamnesi positiva per pregresse aritmie atriali. Altre patologie frequentemente associate sono le malattie polmonari croniche, e la malattia arteriosa ostruttiva periferica. L’incidenza maggiore si verifica nei primi giorni postoperatori, ma l’aritmia può comparire anche a distanza di settimane dopo l’operazione (Figura 1).

ECG A ok

ECG B ok

ECG C ok

ECG Figura 1. Gli ECG sono di una donna di 80 anni con stenosi valvolare aortica calcifica severa, sintomatica per dispnea da sforzo classe NYHA III. Il tracciato A: è stato registrato al momento del ricovero per l’intervento di sostituzione della valvola aortica. Il tracciato B: è stato registrato nel secondo giorno postoperatorio quando da ritmo sinusale è passata in fibrillazione atriale. Il tracciato C: è stato registrato nel quarto giorno postoperatorio quando, spontaneamente ritornava in ritmo sinusale.

Quando si tratta di pazienti che presentano fibrillazione atriale permanente prima dell’intervento, e soprattutto quando la FA è accompagnata da una significativa dilatazione dell’atrio sinistro è molto probabile che l’aritmia resti anche dopo l’operazione. La correzione chirurgica della disfunzione valvolare non è sufficiente per fare ripristinare il ritmo sinusale. In alcuni casi il chirurgo può aggiungere un gesto chirurgico supplementare proprio per la terapia dell’aritmia. Si tratta di incisioni particolari sulla parete dell’atrio sinistro. Questa tecnica, conosciuta come “intervento di Maze” imita se volete quello che l’aritmologo esegue con l’uso di cateteri nel laboratorio di elettrofisiologia, e cioè piccole “bruciature”, riscaldando il tessuto con l’aiuto delle onde di radiofrequenza attorno alle vene polmonari, in altre parole l’ablazione della fibrillazione atriale (CPVA). Si tratta di una tecnica che isola lo sbocco di tutte le vene polmonari attraverso lesioni circonferenziali punto per punto di queste strutture (vedi nel nostro sito Treatments / Atrial Fibrillation Ablation).

Altri ricercatori si sono concentrati sulle terapie mediche in grado di prevenire la comparsa della FA nel postoperatorio (terapia di profilassi della FA). La maggior parte degli studi hanno fatto uso di beta-bloccanti o di amiodarone (per via endovenosa o orale) per la prevenzione della FA nel periodo postoperatorio.

Ad ogni modo, la terapia della FA viene condotta come per la FA di qualsiasi altra etiologia; si tratta di controllare la frequenza ventricolare con farmaci che agiscono a livello del nodo AV, di scoagulare i pazienti e di provare di ripristinare il ritmo sinusale. Le modalità e la tempestività delle terapie saranno stabilite in base allo stato clinico ed emodinamico del paziente (paziente stabile o instabile). Fortunatamente, in molti soggetti il ritorno in ritmo sinusale è spontaneo potendosi verificare nell’arco di poche ore / pochi giorni dall’insorgenza. Se questo non dovesse avvenire si può procedere alla conversione farmacologica o quella elettrica seguita da una terapia antiaritmica per via orale, da assumere solo per poche settimane, allo scopo di prevenire la ricomparsa dell’aritmia.

E’ evidente che i soggetti che presentano fibrillazione atriale nel periodo postoperatorio necessitano di ricoveri più lunghi e complessivamente a dei costi più elevati

Dott. Vladimir Guluta

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